Bettychen
（本圖文轉自「長照罩不罩」：http://0rz.tw/B20FK）
今天（2017/06/12）是菸稅（再度）漲價的執行日。雖然我們在之前已批評過長照的預算問題（長照2.0 系列專題之一》吸菸救長照？ ），但在菸稅漲價執行日的今天，必須再提一次，以重申我們對政府拿不穩定的機會稅來虛應長照的嚴厲譴責！
除了菸稅這筆「長照預算」，這會期蔡政府在立院加開臨時會，想要闖關的一個大案，〈前瞻基礎建設特別條例草案〉，內容也跟長照稍微有關──在8年總經費約新臺幣8,824.9億元的前瞻計畫裡，編列了84億的「特別預算」於公共服務據點整備[1]，並於106年至109年執行。計畫的三個績效指標為（一）整建684個長照服務據點、（二）整建137個托育及家庭服務據點及（三）整建100個照顧管理中心照管分站。
初步看來，此計畫是為了整建長照的硬體設備，這雖然重要，但是在前瞻計畫編列的預算中，我們卻看不見硬體設施整建的執行是如何被評估。在計畫概要上，僅以簡單的「透過修繕、改建或興建等方式」、「活化既有閒置或低度使用之公有設施轉型設置 ABC 服務據點」、「提供經費予地方政府，增修改善」、「提供經費予地方政府修繕、改建或擴充」等模糊的用詞來說明84億預算的分配與執行。
退萬步而言，就算前瞻計畫顧及了長照城鄉硬體設施的建置，但是回頭看看多年來不斷上演的長照悲劇，當權者該捫心自問：長照制度目前的根本問題，真的只是硬體設施不足嗎？在台灣勞動者面臨「高工時、低工資」、家庭面臨「少子化、高齡化」的當下，我們必須一再檢視，現今政府提供的長照服務，到底做到了些什麼？我們靠個人各戶的縮衣節食、撙節用度，就可以不淪為「下流老人」、可以「老有所終」嗎？
長照服務現況
根據衛福部長期照顧十年計畫2.0的核定本，台灣自1993年便達到高齡化社會的標準，內政部於2017年2月底之統計顯示台灣老年（65歲以上）人口已達到313萬9,397人，占總人口數的13.33％[2]，政府也預估台灣在2018年便會達到高齡社會之標準（14%）。另外，依照2015年政府對失能人口的推估資料，2018年會有80萬的失能人口，到了2031年將快速上升到120萬。此外，台灣2018年時65歲以上人口達到14.6%，平均每6個人就要扶養一個老人，正式步入高齡社會。從上述資料可見高齡化社會（或即將到來的高齡社會）下的照顧議題已非一天、兩天之事。然而，面對日益增加的照顧需求，輪替主政的兩大政黨，到底這一路走來，為人民的長照需求，做了什麼呢？以下，我們先做個簡單的回顧。
（引自長期照顧十年計畫2.0核定本）
（引自104年6月衛生福利部社會保險司長照保險制度規劃簡報）
政府的各種「計劃」
（引自衛生福利部長照政策專區，長期照顧的整體政策藍圖）
自1990年代起政府開始投注資源進入長期照顧，不過是以針對中低收入戶老人的照顧為主，真正開始建構長期照顧體系要到2000年的「建構長期照顧體系先導計畫」以及2007年的「我國長期照顧十年計劃」[3]。2008年政黨輪替以後，馬政府以建立長照保險為目標，原計畫通過的「長照雙法」最後僅在2015年通過「長期照顧服務法」，而長期照顧保險法草案仍待立法院審議，年底行政院核定了三年三百億的「長照服務量能提升計畫」。2016年政黨再次輪替後，蔡政府力推的乃是「長照十年計畫2.0」（2016年9月29日行政院院會通過）。即便走過了諸多計畫，然而更需要進一步檢視的是，在種種計劃之下政府究竟「真正」提供了多少長照服務？
目前的長照服務可大分為機構式、居家式及社區式服務。機構式服務又可分為老人福利機構與護理之家，老人福利機構至2015年4月底時，共有1062所（參見圖1），其中私立小型機構925所（87.09%），財團法人機構110所（10.36%），公立機構15所（1.41%)，公設民營12所（1.13%)[4]。這1062所機構當中（參見圖2），其中養護型機構985所（92.75%），長期照護型機構52所(4.9%)，安養機構24所（2.26%），失智照顧型機構1所（0.09%）[5][6]。若從床位數觀之（參見圖3），私立小型機構提供36711（62%)張床位，財團法人機構提供15866（26%）張床位，公立機構提供2253（4%)張床位，公設民營機構提供4690（8%）張床位[7]。
圖1
圖2
圖3
公立不足 營利當前
從上述資料可以觀察到，老人福利機構當中，私人機構的機構數佔了約97%，公立機構加上公設民營機構數僅佔不到3%的，若從提供的床位數來看，私人機構共提供了將近90%的床位數，而私立小型機構就佔了約62%。私立小型機構在老人福利法上有其特殊之處，1980年老人福利法制定後，雖明文規定老人福利機構須以非營利性質的財團法人設立，但由於當時的市場需求加上政府並未強制取締，使得許多未立案的小型養護機構紛紛成立[8]，隨後1997年老人福利法修法，通融了50床以下的小型機構有條件免辦財團法人登記[9]，被視為對小型機構開啟了營利的門，在此之後小型機構快速成長，為老人福利機構帶進大量營利成分。
另外，機構式服務的護理之家包含公立醫院附屬護理之家、私立醫院附屬護理之家、獨立型私立護理之家。1998年護理人員法施行後，護理之家快速成長，私立護理之家的床數規模逐漸遠超過公立護理之家[10]，截至2015年底，公立護理之家共有52家，私立護理之家已有448家[11][12]。
（引自余尚儒，2014，台灣市場導向長期照護體系的形成：政治經濟學的分析，國立成功大學公共衛生研究所碩士論文，頁65，圖4-15。）
而居家式與社區式服務於1980年代開始發展，主要仰賴民間組織接受地方政府委託辦理，中央政府協助各地方成立照顧管理中心，負責資源管理和分配及監督考核，政府幾乎不投入服務的提供，主要是以提供財務補助為主，十年長照計劃當中大部分的補助項目皆為社區與居家服務[13]，根據十年長照計劃2.0核定本中所提供的統計資料，居家服務為例年使用人數最多之項目、其次為喘息服務，社區及居家復健與居家護理再次之。
（引自長期照顧十年計畫2.0核定本）
政府退位的長照現況
看完了上述資料，或許會令人以為長照服務的提供量貌似足夠，但是，根據中華民國家庭照顧者總會2012年的資料，全國有長期照護需求的家庭約有700,000人，其中由家屬自行照顧者約佔65%（約455,000人）、聘請移工照顧者約佔28%（約200,000人）、機構照顧者約4%（約28,000人）、其餘3%才是政府提供的長照服務，所以，長照服務真正的現況就是由家庭內的家屬和移工默默承擔了超過90%的照顧需求。
長年來，長照悲劇不斷發生。台灣移工聯盟及工鬥團體在蔡政府當選前，即帶著數百件媒體報導的長照悲劇至蔡英文總統競選總部，要求這未來的當權者，面對這一件件因政府退位，導致個別家庭無法承受照顧重擔而發生的悲劇。
然而，在推出長照1.0、2.0，執政已一年的蔡政府，仍然對於這民生必需的基礎建設，無具體建樹。今年4月，看護移工人數更已破24萬。其中機構看護工雖適用勞基法，卻時常負荷超額的病人數量，而家務移工則不受勞基法保障，許多人24小時、365天全年無休在雇主家工作，沒有任何勞動條件保障。去年1月，蔡英文在面對工鬥團體代表時，曾親口承諾會開放聘僱移工的家庭使用喘息服務，讓失能者有替代的照顧人力，增加家務移工得以休假的機會；當時蔡英文也承諾，會優先考慮訂定《家事服務法》保障家務移工的勞動權益，然而一年過去，政府依舊漠視家務移工的血汗照顧處境！
今年5月18日，高雄市一位照顧精神障礙妹妹三十多年的哥哥，因不堪長年照顧壓力而痛下殺手（新聞一）；隔天5月19日清晨，屏東縣的南門護理之家大火，當天值班人力缺乏，造成4死、55傷（新聞二）；前幾天，甚至有長年照顧家人的兒子，因照顧責任在身無法去看病，導致自己吐血身亡的慘劇（新聞三）。到底還要死多少人？發生多少悲劇？對長照很有研究、是蔡政府智囊的林萬億、以及愛護動物、尊重人權的蔡英文，才會真的有感？真的出手作為？
透過蔡政府編列預算的方式、避重就輕的態度，可以看到的是蔡政府似乎無意擔起服務提供者的角色。我們要問，政府的退位、鼓勵長照產業化／市場化，如何面對需要照顧者「買不起」將越來越貴的服務？提供照顧者，又如何能在市場cost down邏輯下「工時減少、工資增加」？而，被市場化制度下逼得無能為力地弱弱相殘的照顧者與被照顧者，如何能夠期待悲劇有終止的一日呢？
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長照2.0 系列專題之一》吸菸救長照？
http://0rz.tw/csrg9
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[1] 參見行政院核定版《前瞻基礎建設計畫》頁315至318
[2] 內政部最新消息，106年第10週內政統計通報(我國老年人口數首次超過幼年人口數) http://www.moi.gov.tw/stat/news_content.aspx?sn=11735
[3] 余尚儒(2014)，台灣市場導向長期照護體系的形成：政治經濟學的分析，國立成功大學公共衛生研究所碩士論文，頁39-40。
[4] 衛生福利部統計處統計資料。
[5] 同前揭註3。
[6]以下所引述論文資料之機構式服務分類方式，沿用老人福利法1997年修法時之分類。
[7]同前揭註3。
[8] 陳正芬、官有垣(2011)，台灣機構式長期照顧服務組織屬性與政府相關政策演變之探討，社會政策與社會工作學刊，第15卷第1期，頁108-110。
[9] 老人福利法第36條第2項：「經許可設立私立老人福利機構者，應於三個月內辦理財團法人登記。但小型設立且不對外募捐、不接受補助及不享受租稅減免者，得免辦財團法人登記。」
[10]同前揭註2，頁63-64。
[11] 行政院性別平等會重要性別統計資料庫。
[12] 機構式服務尚有退輔會主管之榮民之家，截至2015年四月底約佔所有機構提供總床數的8%，惟僅接受榮民或榮眷之安養與養護。
[13]同前揭註2，頁70-72。